Приложение к анкете госслужащего образец

(Ф.И.О.)

Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) другого государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)

Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
Отношение к воинской обязанности и воинское звание
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
Наличие заграничного паспорта (серия, номер, кем и когда выдан)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)
ИНН (если имеется)
Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Далее анкета подписывается претендентом на госслужбу и указывается дата заполнения анкеты.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица должны соответствовать документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

Затем анкету подписывает работник кадровой службы

Анкета госслужащего по форме 667-р образец заполнения

Фамилия Бланков
И м я Владимир
Отчество Владимирович

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Медаль ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени (Указ Президента РФ от 25.07.2103 № 111) Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Ваши близкие родственники (отец, мать, братья сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
мать: Бланкова Марья Васильевна, проживает в д. Пятихатка Прилукского р-на Черниговской обл., Украина, там родилась; брат Бланков Иван Владимирович, проживает с 2097 г. в г. Торонто, Канада
Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) за границей не был(а)
Отношение к воинской обязанности и воинское звание не военнообязанный
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
по регистрации: 101000, Москва, Ленина ул., д. 1, корп. 1, кв. 1, дом. тел. (499)111-11-11 фактически: 101000, Москва, Ленина ул., д. 1, корп. 1, кв. 1, дом., моб. тел. 8-999-111-11-11
Паспорт или документ, его заменяющий паспорт серии 11 11 № 111111, выдан ОВД Тверского района УВД ЦАО города Москвы 30.12.2110 (временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации по форме № 2-П)
Наличие заграничного паспорта серия 62 № 261523, выдан МВД 555 02.02.2108
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) 111-111-111 11
ИНН (если имеется) 111111111111
Дополнительные сведения (участие в выбор ных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Ветеран военной службы с 2099 года, участник боевых действий (удостоверение СБ № 111111, выдано 12.04.2098 в/ч 01010), участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС (удостоверение НК № 55663, выдано отделом соцобеспечения г. Реутов Московской области 15.10.2095), пенсионер Минобороны России (удостоверение ПР № 111111 выдано ВК г. Москвы 30.11.2105)

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Далее анкета подписывается претендентом на госслужбу и указывается дата заполнения анкеты.

Затем анкету подписывает работник кадровой службы